一、清算组成员组成状况。清算组成员由股东×××、×××、×××组成，由×××担任清算组担任人。
二、告诉和公告债款人状况。公司清算组于×年×月×日告诉了公司债款人申报债款，并于×年×月×日在×××报公告公司债款人申报债款。
三、公司财务状况。截止×年×月×日，公司财物总额为×××元，其间，净财物为×××元，负债总额为×××元。
四、公司产业构成状况。(应以“产业清单”的方式罗列公司产业的称号、数量、价值、寄存地址;银行存款应注明开户行及银行帐户)
五、公司债款、债款的清算状况。
1、 债款的清收状况;(包含债款的详细品种及金额，是否已清收等状况)
2、 债款的清偿状况;(包含债款的详细品种及金额，是否已清偿等状况)
六、公司剩下产业的分配状况。
公司剩下的产业由整体股东按出资份额分配。
七、 公司的管帐凭证、账册等管帐材料的保存状况。
公司管帐凭证、帐册等管帐材料由XXX担任保存。
八、其它有关事项阐明。
清算组成员签字：
股东签字(盖章)：
×××公司(盖章)
×年×月×日
注：1、本清算陈述内“×”部份由公司应依据各自实践清算状况填写。
2、以上格局供参阅。
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